ЮИА — это группа хронических воспалительных заболеваний суставов, которые начинаются в детском возрасте. Единственного анализа, который подтверждает или исключает этот диагноз, не существует.
Ювенильный идиопатический артрит, или ЮИА, - не одно заболевание, а группа воспалительных артритов детского возраста.
Для воспаления сустава характерны не только боль, но и:
припухлость;
ограничение движений;
утренняя скованность;
хромота;
локальное повышение температуры;
нежелание пользоваться конечностью.
У некоторых детей боль выражена слабо или практически отсутствует.
Диагноз ставят по клинической картине и осмотру после исключения других причин артрита. Анализы и визуализация помогают врачу, но ни один отдельный тест не является «анализом на ЮИА».
Что такое ювенильный идиопатический артрит
ЮИА объединяет несколько вариантов хронического воспаления суставов, начинающегося в детстве.
В классическом определении для большинства вариантов ЮИА речь идёт об артрите, который:
начался до 16 лет;
сохраняется более 6 недель;
не объясняется другим заболеванием.
При этом не нужно ждать 6 недель, прежде чем показать ребёнка ревматологу. Если врач видит стойкое воспаление сустава, обследование начинают раньше. Шесть недель используются как часть диагностических и классификационных критериев, а не как рекомендуемый срок ожидания.
Системный вариант ЮИА имеет особенности и может начинаться с высокой повторяющейся температуры и других воспалительных проявлений.
Какие признаки могут быть заметны
У ребёнка могут появиться:
стойкая припухлость одного или нескольких суставов;
ограничение движений;
скованность после сна или длительного отдыха;
утренняя хромота;
нежелание ходить после пробуждения;
снижение обычной активности;
нежелание пользоваться рукой;
трудности с мелкими движениями кистей;
боль в суставах.
При воспалительном артрите ребёнку нередко становится легче после того, как он некоторое время подвигался.
Особенно важно наблюдать за маленькими детьми, которые ещё не могут точно описать свои ощущения. Вместо жалобы на боль родители могут заметить, что ребёнок утром двигается иначе, щадит одну ногу, перестал подниматься по лестнице или пользоваться одной рукой.
Какие бывают варианты ЮИА
Проявления ЮИА различаются у разных детей.
При некоторых вариантах воспалены один или несколько суставов.
При других поражается много суставов.
Возможны формы, связанные с воспалением мест прикрепления сухожилий и связок — энтезитов, воспалением позвоночника или крестцово-подвздошных суставов, псориазом.
Системный ЮИА
Системный вариант отличается тем, что воспаление затрагивает не только суставы.
Могут возникать:
повторяющаяся высокая температура;
характерная проходящая розовая или лососёвая сыпь;
увеличение лимфатических узлов;
увеличение печени или селезёнки;
воспаление оболочек сердца или лёгких;
боли и воспаление суставов.
Температура при системном ЮИА нередко поднимается высоко один или несколько раз в сутки, а между подъёмами значительно снижается.
Такая картина требует тщательного исключения инфекционных, онкологических и других воспалительных заболеваний.
Как ставят диагноз
ЮИА — прежде всего клинический диагноз.
На приёме детский ревматолог оценивает:
какие суставы поражены;
есть ли объективная припухлость;
объём движений;
походку;
длительность утренней скованности;
начало и развитие симптомов;
наличие температуры или сыпи;
состояние кожи и ногтей;
наличие энтезитов;
симптомы со стороны глаз;
семейную историю.
Одновременно необходимо исключить другие заболевания, которые могут напоминать ЮИА.
В зависимости от ситуации это могут быть:
инфекционный артрит;
реактивный артрит после инфекции;
травма и ортопедические заболевания;
другие системные аутоиммунные или воспалительные заболевания;
заболевания крови;
онкологические заболевания;
некоторые инфекции.
Поэтому диагноз нельзя поставить только потому, что у ребёнка болят суставы или один из иммунологических анализов оказался положительным.
Какие анализы могут понадобиться
Набор исследований зависит от клинической картины.
Врач может назначить:
общий анализ крови;
СОЭ;
С-реактивный белок;
показатели функции печени и почек;
анализ мочи;
ANA;
ревматоидный фактор;
anti-CCP;
HLA-B27;
другие исследования по показаниям.
СОЭ и СРБ
Эти показатели помогают оценить воспаление, но могут быть нормальными даже при ЮИА.
И наоборот, их повышение встречается при множестве других заболеваний, особенно при инфекциях.
ANA
Антинуклеарные антитела не подтверждают диагноз ЮИА.
ANA особенно важен после установления диагноза как один из факторов, помогающих определить риск хронического увеита и частоту офтальмологических осмотров.
Ревматоидный фактор и anti-CCP
Большинство детей с ЮИА не имеют положительного ревматоидного фактора.
RF и anti-CCP полезны при определённых вариантах заболевания и могут иметь значение для классификации и прогноза, но отрицательный результат не исключает ЮИА.
HLA-B27
Исследование HLA-B27 может быть полезно при определённой клинической картине, особенно при энтезит-ассоциированном артрите или признаках спондилоартрита.
Сам по себе положительный HLA-B27 не означает, что ребёнок болен.
Зачем делают УЗИ или МРТ суставов
Визуализация нужна не каждому ребёнку и подбирается под конкретную задачу.
УЗИ
УЗИ может помочь обнаружить:
жидкость в суставе;
утолщение и воспаление синовиальной оболочки;
воспаление сухожилий или окружающих тканей.
Особенно полезно исследование суставов, которые сложно оценить только при осмотре.
МРТ
МРТ позволяет более подробно оценить:
синовиальную оболочку;
суставной хрящ;
кости и костный мозг;
глубокие суставы;
крестцово-подвздошные суставы.
Метод особенно важен, когда клинического осмотра и УЗИ недостаточно или необходимо оценить воспаление в труднодоступной области.
Рентгенография тоже может использоваться в определённых ситуациях, но на ранних стадиях воспаления обычный рентген может оставаться нормальным.
Почему нужен офтальмолог
Одним из наиболее важных осложнений ЮИА является увеит — воспаление внутри глаза.
При некоторых вариантах ЮИА хронический передний увеит может развиваться практически незаметно:
глаз не обязательно красный;
боли может не быть;
ребёнок может не жаловаться на зрение.
Поэтому ждать симптомов нельзя.
После установления диагноза ЮИА ревматолог определяет необходимую частоту профилактических осмотров офтальмолога.
Риск увеита зависит в том числе от:
варианта ЮИА;
возраста ребёнка на момент начала заболевания;
результата ANA;
длительности заболевания.
Детям с высоким риском обследование глаз может требоваться примерно каждые 3 месяца.
Важно, чтобы это был полноценный офтальмологический осмотр, включая исследование со щелевой лампой.
При энтезит-ассоциированном артрите может встречаться другой вариант увеита, который чаще проявляется заметно — покраснением глаза, болью и светобоязнью. При таких симптомах ребёнка нужно показать офтальмологу срочно.
Когда нужна срочная оценка
Не всякий опухший сустав является ЮИА.
Если сустав внезапно стал:
сильно болезненным;
горячим;
красным;
быстро опух;
особенно если одновременно появилась температура или ребёнок перестал пользоваться конечностью, требуется срочная медицинская оценка.
Одна из причин такой картины — бактериальная инфекция сустава, септический артрит.
Срочная оценка также требуется при выраженном ухудшении общего состояния.
У ребёнка с системным ЮИА существует редкое, но опасное осложнение — синдром активации макрофагов. Высокая сохраняющаяся температура в сочетании с резким ухудшением состояния ребёнка требует немедленной медицинской оценки.
Наблюдение и лечение
Современная цель лечения ЮИА — не просто уменьшить боль, а полностью подавить активное воспаление, сохранить нормальную функцию суставов и предотвратить повреждение суставов и других органов.
Тактика зависит от:
варианта ЮИА;
количества поражённых суставов;
активности заболевания;
наличия увеита;
поражения позвоночника или энтезитов;
других факторов риска.
В лечении могут использоваться противовоспалительные препараты, внутрисуставные инъекции, базисные противоревматические препараты и биологическая терапия.
Большинство детей с ЮИА при современной терапии могут сохранять высокую физическую активность, посещать школу, заниматься повседневными делами и спортом в пределах рекомендаций врача.
Наблюдение обычно ведёт детский ревматолог, при необходимости совместно с офтальмологом, физиотерапевтом и другими специалистами.
