В детской ревматологии диагноз начинается с симптомов и осмотра. Один и тот же лабораторный результат может иметь совершенно разное значение в зависимости от возраста ребёнка, жалоб и клинической картины.
Если обследования уже проводились, их стоит взять с собой. А новые анализы чаще разумнее выбирать после того, как врач определит, какое заболевание действительно необходимо подтвердить или исключить.
Не существует единого анализа крови, который показывает, есть ли у ребёнка «ревматизм» или другое ревматологическое заболевание.
Даже при ювенильном идиопатическом артрите анализы могут быть нормальными, а диагноз устанавливают по сочетанию:
жалоб;
длительности симптомов;
осмотра суставов;
других проявлений заболевания;
исключения других причин;
лабораторных и инструментальных исследований, если они действительно нужны.
Поэтому самостоятельно сдавать большую панель аутоантител перед первым приёмом обычно не требуется.
Универсального анализа на ревматологическое заболевание нет
Ревматологические заболевания у детей очень разные.
Они могут проявляться:
припухлостью или ограничением движений в суставе;
утренней скованностью;
хромотой;
мышечной слабостью;
длительной или повторяющейся лихорадкой;
необычной сыпью;
воспалением глаз;
изменениями со стороны почек;
другими системными симптомами.
Поэтому и обследование у разных детей будет разным.
Например, анализ, полезный при подозрении на системную красную волчанку, может совершенно ничего не добавить ребёнку с изолированной болью в колене после нагрузки.
СОЭ и С-реактивный белок, или СРБ, помогают оценить наличие воспалительного процесса.
Но они не показывают его причину.
Эти показатели могут повышаться при:
инфекциях;
аутоиммунных заболеваниях;
воспалительных заболеваниях кишечника;
некоторых других состояниях.
При этом нормальные СОЭ и СРБ не исключают все ревматологические заболевания.
Поэтому врач интерпретирует их вместе с жалобами, осмотром и другими исследованиями.
Сдавать СОЭ и СРБ каждому ребёнку непосредственно перед консультацией ревматолога необязательно. Если они уже выполнялись во время симптомов, результаты стоит взять с собой.
ANA, или антинуклеарные антитела, действительно используются в детской ревматологии.
Но это не скрининговый анализ на все аутоиммунные заболевания.
Положительный ANA может встречаться у ребёнка без системного аутоиммунного заболевания. Поэтому случайно найденный положительный результат сам по себе не означает:
системную красную волчанку;
ювенильный идиопатический артрит;
необходимость лечения.
ANA имеет смысл назначать тогда, когда анамнез и осмотр действительно позволяют подозревать заболевание, при котором этот тест информативен.
Например, при подозрении на системную красную волчанку результат ANA используется как часть дальнейшей диагностической оценки.
При уже установленном ювенильном идиопатическом артрите ANA также может иметь другое значение: в определённых группах детей он помогает оценивать риск развития увеита и планировать офтальмологическое наблюдение.
То есть один и тот же анализ может использоваться для разных задач, но не заменяет диагноз.
Не стоит также автоматически сдавать после положительного ANA огромную панель отдельных аутоантител. Исследования anti-dsDNA, Sm, RNP, SSA, SSB и других антител выбирают в зависимости от предполагаемого заболевания.
Ревматоидный фактор, anti-CCP и HLA-B27
Ревматоидный фактор
Ревматоидный фактор, или RF, гораздо менее полезен для первоначального поиска артрита у детей, чем многие предполагают.
Большинство детей с ювенильным идиопатическим артритом не имеют положительного RF.
Поэтому анализ не используют как ответ на вопрос:
«Есть у ребёнка артрит или нет?»
При уже выявленном артрите RF может быть нужен для классификации заболевания и оценки прогноза.
Сдавать его ребёнку только из-за боли в суставах при отсутствии признаков артрита обычно не требуется.
Anti-CCP
Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, anti-CCP, также не относятся к универсальным скрининговым анализам у детей.
В некоторых вариантах ювенильного артрита результат может помогать врачу в классификации и прогнозировании течения заболевания.
Но при обычной артралгии без объективного воспаления сустава сдавать anti-CCP «на всякий случай» обычно малоинформативно.
HLA-B27
HLA-B27 связан с определёнными формами спондилоартрита и энтезит-ассоциированного ювенильного артрита.
Однако положительный HLA-B27 сам по себе не означает, что у ребёнка есть заболевание.
Анализ становится полезнее, когда клиническая картина действительно заставляет думать о спондилоартрите, например при сочетании:
воспалительного артрита;
энтезита;
сакроилеита;
воспалительной боли в спине;
острого переднего увеита;
соответствующей семейной истории.
Поэтому HLA-B27 не следует использовать как универсальный анализ при любой боли в спине или суставах.
АСЛ-О
АСЛ-О, или антитела к стрептолизину O, иногда ошибочно воспринимают как «анализ на ревматизм».
Это неправильно.
Повышенный АСЛ-О говорит о том, что иммунная система недавно контактировала со стрептококком группы A. Сам по себе результат не доказывает наличие ревматологического заболевания и не объясняет автоматически боль в суставах.
АСЛ-О или другие антитела к стрептококку могут быть полезны, когда врачу действительно необходимо подтвердить перенесённую стрептококковую инфекцию.
Например, доказательство предшествующей инфекции стрептококком является частью диагностики острой ревматической лихорадки вместе с клиническими критериями.
Поэтому лечить ребёнка или ставить диагноз только из-за повышенного АСЛ-О неправильно.
Какие ещё исследования могут понадобиться
В зависимости от предполагаемого заболевания детский ревматолог может назначить совершенно разные исследования.
Например:
Общий анализ крови
Помогает оценить анемию, количество лейкоцитов и тромбоцитов.
Это особенно важно, когда необходимо отличить воспалительное заболевание от инфекции, гематологического заболевания или другого состояния.
Анализ мочи и функция почек
При подозрении на системные аутоиммунные заболевания исследование мочи может быть особенно важно, поскольку поражение почек иногда развивается без очевидных жалоб.
Биохимический анализ крови
В зависимости от ситуации врач может оценивать функцию печени и почек, белок, альбумин и другие показатели.
C3, C4, anti-dsDNA, ENA и другие иммунологические тесты назначают при подозрении на конкретные системные аутоиммунные заболевания, а не единой панелью всем детям с болью в суставах.
Креатинкиназа и другие показатели могут потребоваться, если основная жалоба связана не с суставами, а с мышечной слабостью и врач подозревает воспалительное заболевание мышц.
В определённых клинических ситуациях, например при длительной высокой лихорадке и подозрении на системный ювенильный артрит или синдром активации макрофагов, ферритин может иметь большое диагностическое значение.
Не каждому ребёнку до консультации нужны рентген, УЗИ или МРТ суставов.
Метод выбирают в зависимости от того, какой сустав поражён и какой вопрос необходимо решить.
УЗИ может помогать увидеть выпот или синовит, а МРТ особенно полезна для оценки глубоких суставов, костного мозга, сакроилиачных суставов и некоторых других структур.
Что взять на первый приём
Гораздо полезнее большой самостоятельно выбранной панели анализов принести врачу имеющуюся медицинскую историю.
Если они есть, возьмите:
результаты предыдущих анализов с датами;
выписки из стационаров;
заключения педиатра и других специалистов;
результаты УЗИ, рентгенографии и МРТ;
список принимаемых препаратов;
информацию о перенесённых инфекциях;
сведения о похожих заболеваниях у родственников.
Если симптомы появляются периодически, полезны фотографии или видео:
припухшего сустава;
необычной сыпи;
изменения цвета пальцев;
хромоты или ограничения движений.
Если ребёнок периодически температурит, полезно записать даты, максимальную температуру, длительность эпизодов и сопутствующие симптомы.
Такая информация иногда помогает ревматологу значительно больше, чем случайно положительный ANA.
Когда нужна срочная помощь
Не всякая боль или припухлость сустава должна ждать планового приёма ревматолога.
Ребёнка нужно оценить срочно, если:
сустав внезапно стал красным, горячим, сильно болезненным и опухшим;
одновременно появилась высокая температура;
ребёнок отказывается наступать на ногу или двигать конечностью;
состояние быстро ухудшается;
появились выраженная слабость, необычная бледность, множественные синяки или кровоизлияния;
есть сильная постоянная или ночная боль.
Острый септический артрит является не ревматологическим диагнозом, который можно спокойно расследовать несколько недель, а неотложным состоянием.
Перед первым приёмом
Если ребёнок стабилен и консультация плановая, специально сдавать ANA, RF, anti-CCP, HLA-B27, АСЛ-О или большую «ревматологическую панель» до осмотра обычно не требуется.
Оптимальная последовательность выглядит проще:
жалобы и анамнез → осмотр → клиническая гипотеза → целевые исследования.
Так вероятность получить полезный ответ значительно выше, чем при попытке сначала сдать всё, что умеет измерять лаборатория.
